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廣州出臺保障門特(門慢)新舉措 逐步提高醫保待遇水平

  • 2019-08-21 09:24:48
  • 來源: 廣州日報
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今年,特別是開展“不忘初心、牢記使命”主題教育以來,廣州市醫療保障局堅持把學習教育、調查研究、檢視問題、整改落實四項重點措施有機融合、統籌推進。針對關于患重病、罕見病等人群及城鄉居民醫保保障水平有待進一步提升的問題,市醫保局出臺了保障門特(門慢)的新舉措,擴大病種及受益人群、提高待遇水平,同時逐步提高城鄉居民醫保待遇水平。

今年7月,全市參保人員進行門診特定病種就醫達109.15萬人次,環比政策實施前的6月,門診特定病種新增享受人數6419人,基金支出增加93.13萬元。

立行立改

保障病種擴大:

一個月新增6419人受惠

在廣東省中醫院內一科,王先生正在住院化療,他同時也辦理了惡性腫瘤化學治療的門特待遇。他告訴記者,去年體檢時發現腎臟腫瘤后開始治療。從去年12月開始每天都需要吃靶向藥甲苯磺酸索拉非尼片,每天吃4粒。該藥市場價每月要2.4萬元,辦理門特待遇后個人只要支付5000多元。

“現在身體恢復了很多,沒有尿血,腎功能也改善多了,可以上班了,只需定期看門特和進行輔助治療。”王先生說,生病前對醫保政策“沒什么感覺”,生病后才發現醫保保障力度很大,大大減輕了重病病人的負擔。

今年70多歲的黃先生,患有房顫病多年,走路快一點都會大口喘氣。今年7月,廣州實施了新的門特政策,原門診指定慢性病(門慢)歸為一類門診特定病種,原門診特定項目(門特)歸為二類門診特定病種。在原有病種的基礎上新增了10個病種。黃先生得以申請心房顫動抗凝治療門特,相關藥品均納入每月600元限額標準報銷。黃先生老伴說,除了房顫病,黃先生還有高血壓、糖尿病等多種疾病,每個月光藥費就要幾千元。光是治療房顫的藥每個月就要花1000多元,沒有門特待遇之前,這些都只能自付,辦理房顫門特后,每個月可以醫保報銷600元,自己付500多元就行,負擔減輕很多。

此外,待遇水平也逐步提高,城鄉居民社會醫療保險統籌基金對一類門診特定病種在基層醫療機構的支付比例從70%提高至85%。15個原有病種的職工醫保或城鄉居民醫保月度最高支付限額標準(即最高醫保報銷標準)提高,如系統性紅斑狼瘡、帕金森病、阿爾茨海默氏病、癲癇等,從原來的200元提高到400元。重型精神疾病職工醫保月度最高支付限額標準從200元/人/月提高到500元/人/月,城鄉居民醫保的標準從50元/人/月提高到400元/人/月。

政策實施一個多月以來,效果開始顯現。據市醫保局統計,今年7月,全市參保人員享受門診特定病種醫療待遇的人數達70.80萬人,參保人員進行門診特定病種就醫達109.15萬人次,醫療保險統籌基金支付參保人員醫療費用達3.38億元。其中,與今年6月相比,7月門診特定病種新增享受人數為6419人,基金支出增加93.13萬元。

待遇持續提高:

三級醫院住院報銷比例再提10%

在省中醫院肛腸科病房,記者見到了參加城鄉居民醫保的馮兆強。今年7月,馮先生因為肚子痛來看病,后來確診為結腸惡性腫瘤,做了一個大手術,在省中醫已經住院20多天,住院費用超過了8萬元。由于今年城鄉居民醫保待遇繼續提高,粗略計算馮先生這次住院費用比待遇提高前可以多報銷5000多元。

馮先生說,以前在家里務農,后來出去打散工,家人一直幫他繳納醫保,從新農合到現在城鄉居民醫保,已經買了很多年。聽說城鄉居民醫保還有大病保險,政策范圍內個人自付費用全年累計超過1.8萬元以上部分的報銷60%,全年累計超過城鄉居民醫保封頂線部分的報銷比例還可達90%后,馮先生更安心了:“有大病保險保障,起碼能有錢繼續醫治下去。”

與職工醫保不同,城鄉居民醫保除了個人繳費外還有政府補貼。廣州市醫保局介紹,2019年市城鄉居民醫療保險籌資標準為955元,其中財政補助標準為每人667元,較2018年提高了177元,增幅達36%。此外,在2018年降低住院起付標準、提高住院費用支付比例5-10個百分點的基礎上,2019年進一步提高三級醫療機構的住院費用支付比例10個百分點,即從今年1月1日起,未成年人及在校學生在三級醫療機構的住院報銷比例從70%提高至80%,其他城鄉居民在三級醫療機構住院報銷比例從60%提高至70%。

2019年1月至6月,城鄉居民醫保住院人次為28萬人次,發生政策范圍內的住院費用為22.04億元,醫保報銷金額(含大病保險)為16.01億元,總體住院報銷比例達73%。

關注“小眾”需求:

罕見病病人不多但也要暖心呵護

“原門慢病種從20種擴大到27種,還關注到罕見病,如肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)等。這些病人雖然不多,但也是參保人,他們的需求醫保也要照顧到。”廣州市第一人民醫院醫保辦主任蕭倩筠對記者說,今年7月醫保門慢、門特合并為門診特定病種后,部分檢查項目納入了一類門診特定病種報銷范圍。有些病人還不知道門診特定病種的新政策,醫院就會指引醫生向病人宣傳。經過醫保談判、集中采購等各種綜合政策,現在藥價降下來了,加上部分檢查項目納入了門特病種報銷范圍,降藥價節省的費用就可以用于參保人的門診追蹤檢查,監測長期服藥對身體的影響等方面。

“醫院近年第三方綜合評價發現,病人對醫院的滿意度越來越高,這跟醫保待遇越來越好有關系,病人最關心的就是治好病、少花錢。”廣東省中醫院副院長李俊表示,對于醫保部門出臺的各項惠民政策,醫院都會及時成立專職小組,由院長擔任組長,協調各職能部門配合落實政策實施。醫保政策的變化也倒逼醫院精細化管理,比如在信息系統中專門建立了醫保管理系統的軟件,通過信息化手段提高醫保精細化管理。又比如加強成本管理,合理檢查、合理診療、合理用藥,讓醫院所有診療規范化、合理化。“在保障醫療基金安全前提下,人均住院醫療費用沒有明顯上漲,部分還有所回落。”李俊說。

門特新增十個病種

今年7月,廣州市實施了新的門特政策,新增10個病種。

其中一類門診特定病種由20種(原門診指定慢性病)新增到27種,新增包括肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)、高脂血癥、肌萎縮側索硬化癥、甲狀腺功能減退癥、淋巴結核、銀屑病、普拉德-威利綜合征等7個病種;二類門診特定病種新增惡性腫瘤鎮痛治療(非化學治療、放射治療、生物靶向治療期間)、活動性肺結核、心房顫動抗凝治療等3個病種,共31種。

住院報銷占比超七成

2019年1月至6月,城鄉居民醫保住院人數為28萬人次,發生政策范圍內的住院費用為22.04億元,醫保報銷金額(含大病保險)為16.01億元,總體住院報銷比例達73%。

七月門特就醫超百萬次

2019年7月,全市參保人員享受門診特定病種醫療待遇的人數達70.80萬人,參保人員進行門診特定病種就醫達109.15萬人次,醫療保險統籌基金支付參保人員醫療費用達3.38億元。

與6月相比,今年7月門診特定病種新增享受人數為6419人,基金支出增加93.13萬元。

一類門特醫保可付85%

城鄉居民社會醫療保險統籌基金對一類門診特定病種在基層醫療機構的支付比例從70%提高至85%。

此外,從今年1月1日起,未成年人及在校學生在三級醫療機構的住院報銷比例從70%提高至80%,其他城鄉居民在三級醫療機構住院報銷比例從60%提高至70%。

找問題抓落實:

逐步縮小不同人群

醫保待遇水平差異

廣州市醫保局副局長陳建龍介紹,通過設置征求意見箱、發布征求意見公告、公開電子郵箱和電話、召開征求意見座談會等形式廣泛聽取意見,此次主題教育期間共征求各類意見建議47條。其中收集到兩大方面的問題,一方面是醫保待遇水平相關,另一方面是醫保經辦服務相關。

在醫保待遇水平方面,一是城鄉居民特別是患重病、大病的城鄉居民時有反映保障水平不足問題。不同參保人群因籌資水平不同,2018年職工醫保、城鄉居民醫保住院政策范圍內總體報銷比例分別為85.5%、70%,醫療保險待遇水平存在差異。二是患重病、需門診長期治療費用較高的疾病、罕見病、長期失能需照護等特殊人群,醫療需求較大,部分醫療費用高、治療周期長的重大疾病未納入門診特定病種范圍。醫保經辦服務方面,也發現了在醫院看病,特別是大醫院結算時間比較長;醫保經辦窗口辦理業務排隊人比較多等問題。

“下一步將重點針對這兩方面問題進行改進。”陳建龍說,能馬上改的“立行立改”,不能馬上改的要有完善的計劃和措施,爭取最短時間內處理好問題。“有的問題,比如城鄉居民醫保待遇問題,將按照國家和省的部署和要求,逐步提高城鄉居民醫保的待遇水平。”

在醫保經辦服務方面,根據查擺的問題推出整改舉措,比如醫保與民政、殘聯、稅務等民生部門的數據共享應用不夠到位,打印醫療保險繳費歷史需在多個部門來回跑的問題,醫保局主動加強與民政局、殘聯的溝通協調,通過數據共享實現參保人醫療保險繳費歷史信息查詢;與國家稅務總局廣州稅務局商定一個區級稅務所開展試點,由稅務部門經辦人自行查詢參保人歷史繳費信息,“讓數據多跑路,讓群眾少跑腿”。

針對社會醫療保險醫療費用的結算管理仍不夠完善的問題,將參保人住院前10天(不含住院當天)內在同一定點醫療機構發生的,與當次住院手術相關聯的術前門診必需檢查檢驗費用納入住院醫療費用結算,有效減少手術患者住院天數、降低住院費用。

基層聲音

有了醫保,讓我安心很多

我覺得醫保的保障很大,在費用方面極大減輕病人負擔。醫保的保障水平也與廣州的經濟發展水平相適應,能在廣州工作享受醫保待遇是一種幸運。我買了重疾商業保險,也有廣州醫保,目前還不太擔心錢的事情。可以說有了醫保的保障讓我安心很多。

有大病保險就有錢繼續治下去

我是個農民,后來外出打工到處跑。從新農合到現在城鄉居民醫保,已經買了很多年。之前住院做手術,花了好幾萬元,報銷了一半左右,聽說這次可以報銷更多。有大病保險保障,起碼能有錢繼續醫治下去,我希望城鄉居民醫保的報銷比例能繼續提高。

住院藥費降了,病人負擔輕了

以前給慢性阻塞性肺疾病病人開噻托溴銨噴霧劑這類藥物,是自費的,現在可以醫保報銷,病人負擔就會減少,依從性(指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為)也會提高。我發現慢阻肺病人住院的減少了,更多是在門診維持治療,他們的癥狀也改善了,門診開藥費用要比住院低很多。

另外,住院藥品費用明顯降了,病人經濟負擔明顯減輕,這也減輕了醫生跟病人溝通的壓力,畢竟用藥也要看病人經濟情況。

織密醫療保障網

為民生“兜底”

參保人員更多了,門慢病種增加了,報銷比例提高了,病人負擔減輕了,一些罕見病也納入醫保了……近年來,隨著一系列醫保政策的陸續出臺,廣州市民的醫療保障水平正在不斷提高,帶給人們實實在在的幸福感。

看病難、看病貴是老百姓最關注的民生問題之一,而醫改涉及各方利益,是改革攻堅戰中最難啃的硬骨頭。要讓老百姓能夠少花錢、治好病,解決他們的實際問題,是醫療保障部門持之以恒的努力目標。

廣州醫保局不斷提高參保人員的醫療保障范圍和保障水平,持續為病人減負,實現這一目標殊為不易。一是要有強烈的責任感。只有始終把人民放在心中最高的位置,以人民憂樂為憂樂,以人民甘苦為甘苦,才能把責任扛起來,逢山開路遇水架橋,讓工作見實效。二是要有問題意識。明明老百姓叫苦連天,有的人卻看不見問題,找不出問題,根子就在于心中沒有群眾,沒有換位意識。廣州醫保局主動檢視問題,對于需門診長期治療費用較高的疾病、罕見病等,將其納入政策視野。對于醫保結算慢等,及時與醫院等部門協商解決。三是要有立行立改的行動力。民生無小事,點滴見初心。早一點解決問題,老百姓就早一天受益。發現問題,立行立改,體現的是民生為重、患者為大的情懷。

不忘初心,落到具體的工作中,就是努力為人民創造更美好、更幸福的生活。廣州以實際行動,不斷織密醫療保障網,讓人們“病有所醫”。為民生兜底,正是初心所向。

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